医院病历书写规范要求及模板（完整版）(6)

栏目分类：医学病历   发布日期：2009-12-25   浏览次数：次

病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医嘱后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签述意见并签字。
抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括：
1、要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、药物剂量），气管插管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间。
2、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、如抢救失败患者死亡，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病、有科研价值的病种更需积极争取。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主管值班医师或主治医师）也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。为争取时间，应当即时填写对尸检的同意书，请直系亲属签ming，如单位领导在场，也请其签ming。
四、出院记录的书写要求
（一）、出院记录的书写
由住院医师书写（在教学单位可由实习医师写，但必须有上级医生的审核及签ming），出院记录可由实习医师书写，在病人出院后24小时内完成，医生要认真书写以供病人复印、复诊或随访时使用。要求用单页书写，以便复印，但对末次病程记录后面的空白，要求划斜线标示，不能再加其他内容。
（一）、一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。
（二）、内容包括全部病历主要内容的摘要
1、主诉：
2、入院时情况（包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查）；
3、入院诊断：
4、诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，甚至病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院时必须记录出院前一天病人的生命体征，是否还遗有症状、阳性体征和化验结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，留置否引流管，石膏及拆线否等情况。
5、出院诊断：字迹要清楚，诊断要用中文全名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。诊断要符合国际疾病分类ICD－10的规定。
6、出院时需记录向病人交待的出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等。
7、出院时带药的药名，对总剂量及用法等均应写清楚（复写第二页字迹力求看清为准），出院不要带与本病无关的药品，总量不超过一个月，出院带药的药名及用法要与临时医嘱上带药的内容相符合。
8、出院记录要求在患者出院24小时内完成。
（二）、死亡记录的书写要求
要求由住院医师书写，格式同出院记录。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯，病历的右上角写入院日期、手术日期及死亡日期（含具体时间）；
2、主诉；
3、入院时情况：包括症状、体征、各项检查结果；
4、入院诊断：
5、住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录死亡具体时间（年、月、日、时、分）。
6、死亡原因：尽可能写具体。
7、死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。
8、对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签ming。