五官科（鼻部）病历模板范文

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-04-11   浏览次数：次

主诉 两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。  现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。
  过去史 平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。
  系统回顾
  五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。
  呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。
  循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。
  消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。
  血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。
  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
  神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
  运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。
  外伤及手术史：无
  中毒及药物过敏史：无
  个人史 出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚，妻及一女均健康。
  家庭史 父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。
  体格检查
  一般情况 体温36.7℃,脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。
  皮肤 色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。
  淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。
  头部
  头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。
  眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。
  耳鼻咽喉：见专科情况。
  口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。
  颈部 软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。
  胸部
  胸廓 无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。
  肺脏 视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。
  触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。
  叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2个肋间。
  听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。
  心脏 视诊：心尖搏动未见及。
  触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感。
  叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
  听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
  腹部  视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。
  触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。
  叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。
  听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。
右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3.0 2 Ⅲ 4.5 3 Ⅳ 6.5   Ⅴ 8.0   外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。
  脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。
  神经系 四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。
  耳鼻咽喉科情况
  鼻部检查
  外鼻 无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。
  鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。
  鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。
  后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。
  咽喉部检查
  口咽部 悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出，表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
  鼻咽部 同后鼻孔检查。
  喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。
  耳部检查
  耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。
  外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。
  15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。
C1 右   左 WT    ← RT -    + ST <    =     乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。
  听力检查 见上页表。
  鼻窦X线摄片（31579）两侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有新生物阻塞。
  乳突X线摄片 两侧板障型乳突，未见骨质破坏。
  检验
  血常规：血红蛋白140g/L，红细胞4.1×1012/L（410万），白细胞5.1×109/L(5100),中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。
  尿常规：淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异常。
  粪常规：黄，软，无粘液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。
  小结
  患者男性，39岁于1982年7月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，1989年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。
初步诊断 1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 2.鼻息肉，左 3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？ 5.肠蛔虫病 6.肠钩虫病