普外科完整病历书写范文(2)

栏目分类：医学病历   发布日期：2017-10-20   浏览次数：次

　　　 入院病历

姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员
性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号
年龄 58岁 入院日期 2010-4-5
婚否 已婚 病史采集日期 2010-4-5
籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 2010-4-5
民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

　　现病史　患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

　　呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

　　 消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

　　血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：无。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经

16 3～5 48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。
28～30

　　家族史 父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

　　皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

　　 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

　　 耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

　　 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

　　 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。

　　 听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

　　腹部 见外科情况。