血液内科完整病历范文(6)
栏目分类:医学病历 发布日期:2010-06-22 浏览次数:次
2010-5-16 妇科会诊:B超示子宫光影分布均匀,见实性均质性低回声包块,大小约80×78×82mm3,提示子宫肌瘤。妇科检查:子宫鹅蛋大小,符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。
李敏/林文杰
2010-5-22 出院记录
患者程丽莉,女性,38岁,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工,因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991年5月12日入院。体检中度贫血貌,睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平,并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验:血红蛋白60g/L,血清铁4.48μmol(25μg/dl),总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl),铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg,MCHC29%;血清铁蛋白2μg/L;FEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g;骨髓像显示增生明显活跃,粒:红=1.2:1;红系增生明显活跃,以中、晚幼红细胞为著,幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝;成熟红细胞大小不均,以小为主,中心淡染区扩大;骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g,3/d。妇科检查符合子宫肌瘤,建议必要时手术治疗,鉴于患者贫血的诊断已经明确,导致贫血的原因亦已查清,可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察,待贫血纠正后,再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定,于1991年5月22日出院,共住院10天。
出院诊断:
1.缺铁性贫血
2.子宫肌瘤
3.外痔
出院时嘱咐:
1.注意营养,纠正偏食,多食富含铁质的食物。
2.继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。
3.妇科情况由妇科门诊随访。
李敏/林文杰
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