传染病历书写范文

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-03-09   浏览次数：次

　　主诉 寒战、发热3天

　　现病史 患者于8月16日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便3次，便前腹痛，曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊，测体温40℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC15×109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，红细胞2-5/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观24h，体温未见下降，收容入院。

　　过去史 有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”发作，去冬12月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗3月，痊愈出院。继续休息2月后上班，病前已恢复正常工作。无伤寒病史，过去按时预防注射。

　　系统回顾

　　五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。

　　 呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。

　　 循环系：无心悸、下肢浮肿史。

　　 消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。

　　 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。

　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。

　　 神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。

　　 运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折”，经用石膏固定治愈。

　　 外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。

　　 中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁米那”，两下肢出现少数荨麻疹，持续约6小时，服扑尔敏后消失。

　　个人史　生于宁波，18岁时来上海，无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史，上周曾出差皖北2天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。

　　家族史　家中共有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康

　　体格检查

　　一般状况　体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.

　　皮肤　无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。

　　头部

　　头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。

　　眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。

　　耳部　两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。

　　鼻部　鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。

　　颈部　 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节　、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。

　　胸部

　　胸郭　稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。

　　肺部　视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。

　　触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。

　　听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。

　　心脏　 视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动不明显。

　　叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2>A2，心尖部一级收缩期　　吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。

　　腹部　视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

　　触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。

　　听诊；肠鸣音较弱。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。

　　神经系　 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.

　　尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。

　　粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1-2/HP。

　　胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。

　　小结

　　中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温39.90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。肠数14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影.

最后诊断(2009-8-27)	初步诊断
1．军团菌病，肺炎型	1．肺炎链球菌性肺炎
2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性	2．慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿
3．班氏丝虫病（1991-8-23）	3．肠道蛔虫病
4．肠道蛔虫病	4．精索结节　，左，丝虫性？
5．前哨痔	5．前哨痔
6．沙眼，双，Ⅱ	6．沙眼，双，Ⅱ
7．龋病	7．足癣，双
8．足癣，双	8．龋病

雷习登　　　　 雷习登/印特恩

　　2009-2-19 　诊断讨论及诊疗计划

　　患者有如下特点：①原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡着凉史；②发热前有畏寒、寒战，发病第2日体温升至400C以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；④两下肺可闻湿罗音；⑤血WBC15×109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+），RBC2-5/HP；大便查见蛔虫卵；⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。

　　（一）诊断讨论 应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下：

　　1．肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种。骤起寒战、发热，剧烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。X线胸片阴影多限于一叶。与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。

　　2．其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等，临床较少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X线显示病灶各有一定特征性，前者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。A群链球菌肺炎与流感杆菌肺炎，一般多为小叶性肺炎，A群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随；流感杆菌为“条件”致病菌，凡有慢性支气管炎等机体抵抗力减退者易诱发，本例未见皮疹，而有慢性支气管炎病史，故A群链球菌肺炎可能性不大，而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培养证实。

　　3．军团菌病　该病流行于夏季，多见于中年男性，尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的基础上更易得病，该病例除具有上述这些特征外，其临床症状、体征、实验室检查及X线胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。

　　4．慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿，慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过去史及当前体征即可作诊断，支气管肺炎其病螈原及病理改变，有待于作相应的痰液培养及CT等检查。

　　5．精索结节　因患者生长宁波，8年前曾有“流火”发作史，故认为班氏丝虫病的可能性最大，也可能有班氏，马来丝虫双重感染。患者系中年，肿瘤也应进一步排除。无结核病史，亦无肺结核证据，睾丸与附睾均无病变，故发生精索结核性病变的可能性较小。

　　（二）诊疗计划

　　1．立即抽血、留痰、尿、粪作细菌（含厌氧菌）培养。

　　2．取肺穿刺液作免疫荧光镜检，以获军团菌病的早期快速诊断。

　　3．抽血作军团菌抗体（Lm，Ld及Lg）检测。

　　4．查血沉，作OT试验（1:1万开始）。

　　5．夜间9时后作厚血片找微丝蚴，如阴性，作浓集法检查。

雷习登/印特恩

　　病　程　记　录

　　2009-8-20

　　患者昨夜未能入睡，仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽，曾咯出数口脓痰，未见血性、铁锈色。因高热不降，昨晚9时许肌注复方柴胡注射液2ml，体温由40.30C降至39.70C,持续高热不退,呼吸稍急促,22/min,无明显发绀,脉搏78/min,相对缓脉,心律齐,心音远,两肺湿罗音如前.腹平软,脐周稍压痛,肝肋下恰触及,脾未及,肠鸣音活跃。今查血像WBC14.6×109/l N89%,L9%,E2%尿蛋白微量，RBC1-2/HP；大便黄糊状，镜检O。

　　今日上午费主治医师巡诊，追问病史。患者近二年经常“感冒”，咽痛。检查除发现室性心律不齐外，其余同前。同意诊断细菌性肺炎，认为军团菌病肺炎可能性较大，据患者中年男性，原患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。现反复寒战，持续高热，相对缓脉，胸痛，咯粘痰，带血丝，X线胸片及血像均应考虑有军团菌感染的可能，尤以病初见呕吐、水泻，现经青、链霉素等治疗未见好转，提示肺炎病原菌并非一般常见的球杆菌，而以军团菌可能性为大，当然也不能排除有混合感染的可能性，据文献报道南京等地区在肺炎患者中，军团菌Ld抗体高达44%，Lm抗体也有23%。说明军团菌肺炎的发病率并不太低，现用青霉素治疗已达72h，如今下午体温仍不见明显下降，明日改用红霉素治疗。对精索结节的诊断，认为斑氏丝虫病是常见病症，固然要考虑，但患者43岁，体弱多病，也应警惕排除肿瘤的可能，指示作进一步检查，并请泌尿外科会诊排除睾丸恶性肿瘤。其他诊断意见同意入院时的分析。

雷习登/印特恩

　　2009-9-28　出院记录

　　患者徐建初，男，43岁，工人，因寒战发热3天，伴胸痛、咳嗽，拟诊细菌性肺炎，于1991年8月19日上午急诊入院。今晨出院，共住院41天。住院期间，先予青、链霉素治疗3天，未见好转，于第5病日改用红霉素治疗，48h后体温降至正常，继续巩固治疗3周。血清学检查军团菌Ld抗体阳性，3周后效价有4倍以上增长，目前症状基本消失，偶有轻微咳嗽，肺气肿体征如旧，未闻干、湿性罗音。住院期间查明丝虫病，已由9月20日起口服磷酸哌嗪（益群生）7天治疗总量4.2g，服药期间曾出现低热、头晕、头痛反应，经对症处理继续完成疗程。拟出院后门诊随访疗程。

　　出院诊断：①军团菌病肺炎；②慢性气管炎并发阻塞性肺气肿；③班氏丝虫病；④肠道蛔虫病；⑤前哨痔；⑥沙眼，双，Ⅲ；⑦龋病；⑧足癣，双。

　　出院时嘱咐：①出院后继续全休半个月；②一月后复查微丝蚴；③戒烟；④注意锻炼身体。

雷习登/印特恩