结核病病历模板

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-03-31   浏览次数：次

　　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。

　　现病史　患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至3月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。3月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。

　　过去史　平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。

　　系统回顾

　　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

　　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

　　内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

　　 外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经16(6/28) ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。

　　家族史　父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。

　　体 格 检 查

　　一般情况　体温36.7℃,脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa。发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。

　　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节　。

　　淋巴结　浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　 头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。

　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。

　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。

　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。

　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。

　　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。

　　 肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。

　　触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。

　　听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。

　　心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。

　　触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。

　　 叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。

　　 　听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。

　　腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。

　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。

　　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性72%，淋巴28%。

　　尿、粪常规：无异常。

　　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。

　　小结

　　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg).一般情况尚好,气管略左移.右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L，中性72%。胸片提示：右侧胸腔中等量积液。

最后诊断（2010-3-31）	初步诊断
1．结核性渗出性胸膜炎，右侧	1．结核性渗出性胸膜炎，右侧
2．慢性胃窦炎	2．慢性胃窦炎
3．龋病	3．龋病
4．扁桃体摘除术后

　　诊断讨论及诊疗计划

　　（一）诊断讨论 患者青年女性，生长本市，电镀厂工人。其临床特点是：

　　1．右侧胸痛、咳嗽三周余，胸痛以深吸气及咳嗽时明显。

　　2．近二周出现午后低热、盗汗倦怠、乏力。胃纳尚好。

　　3．抗结核药治疗一周后，上述症状缓解，但出现胸闷、气急。

　　4．一般情况尚好，气管略左移，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。

　　5．血白细胞计数及分类计数正常。

　　6．X线胸片提示右侧胸腔中等量积液。

　　根据上述特点，认为右侧胸腔积液的诊断可以成立无疑。关于胸腔积液的性质，有以下可能：

　　1．结核性渗出性胸膜炎　①青年女工；②起病较急，有发热、盗汗、无力等结核中毒症状；③经短期抗结核治疗，似有一定疗效。故考虑以此病可能性较大。

　　2．结缔组织疾病并发胸膜炎 考虑患者为女性，结缔组织疾病如系统性红斑狼疮（SLE）所致胸膜炎不能忽视。但有两点与SLE不符：①无多器官损害的表现；②抗结核治疗有效。

　　3．患者一般情况较好，腋、颈等浅表淋巴结不肿大，恶性肿瘤所致胸腔积液可能性不大。此外，无慢性心、肝、肾病变，无腹水，无浮肿，积液仅只见于右侧胸腔，故也不像是漏出液。

　　（二）诊疗计划

　　1．胸部超声检查定位。

　　2．即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。

　　3．连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。

　　4．明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1:1万）。

　　5．复查X线胸片（5月27日）。

　　6．目前对症处理。

　　7．确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。

　　8．中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。

　　（病程记录从略）

　　文正彤/肖又红

　　2010-4-2 出院记录

　　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1:1万）强阳性。血沉40mm/h。住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗,目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h。于今日出院。住院37天。

　　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病。

　　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。

　　文正彤/肖又红